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La télémédecine au service du diagnostic d’autisme à l’âge adulte

Questionnaire Clinique

A lire avant de remplir

Ce questionnaire est long et difficile à remplir. Prenez le temps pour le compléter. N’hésitez pas à demander de l’aide à vos proches pour les questions dont vous ne connaissez pas la réponse. Si vous n’arrivez pas à répondre à certaines questions ce n’est pas grave passez à la suivante. Ce texte est volontairement fait au format word prenez l’espace dont vous avez besoin pour répondre aux questions. Ce questionnaire est anonyme ne donnez aucune information d’identité sur vous ou d’autres personnes.

Questionnaire numéro:

Age:

Antécédents personnels et familiaux

Antécédents médicaux:

Antécédents chirurgicaux:

Antécédents psychiatriques (Et avez-vous été hospitalisé(e)?):

Votre mère prenait-elle un ou des médicaments pendant la grossesse ?

Êtes-vous né(e): prématuré(e)? Si oui, accouchement à combien de semaine?

Avez-vous été en réanimation après la naissance?

Antécédents familiaux

Enfants ou Frère/sœur ou parents ou grand-parents:

Un TSA (ou autisme)?

Une déficience intellectuelle?

Une épilepsie?

Cursus scolaire et professionnel

Comment s’est déroulé votre cursus scolaire et professionnel au niveau intégration et réussite?

En maternelle:

En primaire:

Au collège:

Au lycée:

Études supérieurs/autres:

Possédez-vous un ou des diplômes professionnels ou universitaires et/ou êtes-vous en cours de formation (professionnelle universitaire)?

Exercez-vous une activité professionnelle? Si oui, laquelle?

Questions sur l’enfance entre 2 ans et 8 ans

Interaction sociale:

Utilisiez-vous des gestes ou des expressions pour communiquer avec les autres?

Aviez-vous des amis?

Preniez-vous du plaisir à faire des choses avec d’autres personnes?

Comment réagissiez-vous aux marques d’affection et à la gentillesse des autres à votre égard?

Avez-vous souffert de harcèlement et/ou de maltraitance?

Aviez-vous des difficultés à comprendre ce que les autres ressentent en observant leur visage ou en écoutant leur voix? (donnez un exemple)

Comment réagissiez-vous aux changements de routine ou d'environnement lorsque vous étiez enfant? (donnez un exemple)

Communication

Aviez-vous du mal à parler? Si oui, utilisiez-vous d’autres moyens pour vous aider? (donnez un exemple)

Jouiez-vous à des jeux d’imitation ou de « faire semblant » de façon variée? (donnez un exemple)

Arriviez-vous à démarrer et à maintenir une conversation? (donnez un exemple)

Aviez-vous du mal à comprendre les règles non écrites des interactions sociales (comme ne pas couper la parole)? (donnez un exemple)

Parliez-vous de manière répétitive ou un peu étrange (ou votre entourage vous en faisait-il la remarque)?

Comportements répétitifs

Étiez-vous très focalisé(e) sur un sujet ou une chose ou une sensation en particulier? (donnez un exemple)

Suiviez-vous certaines routines ou habitudes encore et encore? (donnez un exemple)

Aviez-vous des mouvements répétitifs ou des manières de faire qui revenaient souvent? (donnez un exemple)

Étiez-vous fasciné(e) par une petite partie d’un objet plutôt que par l’objet entier? (ou votre entourage vous en faisait-il la remarque) (donnez un exemple)

Développement avant 3 ans

Quelqu’un a-t-il remarqué des choses inhabituelles dans votre comportement ou vos compétences avant l’âge de 3 ans?

À quel âge avez-vous commencé à marcher?

À quel âge avez-vous parlé?

Aviez-vous des jeux de coopération avec d'autres enfants avant l'âge de 3 ans? (donnez un exemple)

Ce que vous ressentez maintenant

Problèmes avec les autres:

Avez-vous du mal à comprendre les émotions des autres en regardant leur visage? (donnez un exemple)

Pouvez-vous donner un exemple où vous n’avez pas compris comment quelqu’un se sentait? (donnez un exemple)

Est-ce difficile pour vous de vous faire des amis ou de comprendre comment agir avec les autres?

Parler et comprendre

Avez-vous du mal à comprendre les blagues ou les phrases avec un double sens? (si oui, est-ce fréquent) (donnez un exemple)

Avez-vous déjà pris au sérieux une phrase qui était une blague? (si oui, est-ce fréquent) (donnez un exemple)

Est-ce difficile pour vous de parler avec les autres surtout si c’est juste pour discuter? (si oui, est-ce fréquent) (donnez un exemple)

Faire la même chose encore et encore

Avez-vous des choses que vous aimez faire encore et encore? (donnez un exemple)

Comment vous sentez-vous si vous ne pouvez pas faire ces choses? (donnez un exemple)

Avez-vous des habitudes quotidiennes que vous suivez toujours? (donnez un exemple)

Routine et changements

Comment est une journée normale pour vous?

Comment vous sentez-vous si quelque chose change soudainement dans votre journée?

Est-ce que les changements vous rendent nerveux ou inquiet(e)? (donnez un exemple)

Réactions aux choses autour de vous

Y a-t-il des choses comme des bruits ou des lumières qui vous dérangent beaucoup?

Avez-vous des réactions fortes à certaines choses comme des bruits forts ou des étiquettes des vêtements qui grattent?

Comment vous sentez-vous dans des endroits très bruyants ou lumineux?

Ce que vous aimez

Qu’aimez-vous beaucoup?

Est-ce différent de ce que les autres aiment?

Est-ce que vous passez beaucoup de temps sur vos hobbies?

Est-ce difficile pour vous de parler d’autre chose que ce que vous aimez ou de vos hobbies?

Être seul

Préférez-vous être seul(e) parfois? Pourquoi?

Y a-t-il des moments où vous aimez être avec d’autres personnes?

Préférez-vous être seul plutôt que de sortir avec d’autres?

Comment vous bougez

Comment bougez-vous? Est-ce fluide?

Avez-vous du mal avec des choses comme boutonner une chemise, couper de la viande…? (donnez un exemple)

Êtes-vous bon(ne) en sport? (donnez un exemple)

Avez-vous du mal à garder l’équilibre? (donnez un exemple)

Comment vous sentez-vous quand vous devez faire des mouvements compliqués? (donnez un exemple)

Est-ce difficile pour vous de rester assis(e) longtemps? (donnez un exemple)

Avez-vous du mal à faire des choses précises avec vos mains? (donnez un exemple)

Y a-t-il des mouvements que vous aimez particulièrement faire? (donnez un exemple)

Avez-vous du mal à suivre des instructions pour bouger? (donnez un exemple)

Faites-vous souvent des mouvements sans vous en rendre compte? (ou votre entourage vous en faisait-il la remarque)

Autres problèmes à vérifier

Sommeil:

Dormez-vous mal? (donnez un exemple)

Êtes-vous souvent fatigué(e) pendant la journée? (donnez un exemple)

Attention/concentration:

Êtes-vous souvent distrait(e)?

Oubliez-vous des choses?

Anxiété

Y a-t-il des choses que vous évitez par peur ou par crainte? (donnez un exemple)

Avez-vous souvent mal au ventre ou au cœur (qui bat vite) quand vous êtes inquiet(e)?

Est-ce que les difficultés que vous décrivez ici entraînent une souffrance? Si oui, veuillez coter son intensité de 1 à 10:

Humeur

Êtes-vous souvent triste ou fatigué(e)?

Manger

Avez-vous peur de grossir?

Mangez-vous parfois beaucoup et/ou très vite?

Y a-t-il des aliments que vous ne mangez pas?

Habitudes

Avez-vous des pensées qui reviennent tout le temps?

Faites-vous souvent les mêmes choses comme vous laver les mains?

Épilepsie

Avez-vous déjà eu des convulsions?

Avez-vous déjà eu des moments où vous ne réagissez pas?

Apprendre

Avez-vous du mal à comprendre ou à retenir des choses?

Avez-vous d’autres maladies déjà diagnostiquées?

Avez-vous été diagnostiqué(e) avec d'autres troubles psychologiques comme l'anxiété, la dépression ou le trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)?

Autres:

Médicaments et autres:

Prenez-vous des médicaments?

Prenez-vous des drogues ou alcool?

Avez-vous été suivi(e) en pédopsychiatrie, psychiatrie, psychologie ou autres? Si oui: combien de temps et pour quel motif?

Autres éléments que vous souhaitez nous communiquer?